ENFEKSİYON HASTALIKLARINDA RUTİN LABORATUVAR BULGULARI,

ÖZGÜL TANI YÖNTEMLERİ VE YORUMLARI

Prof. Dr. Çağrı BÜKE

Ondokuzuncu yüzyılın sonlarında ilk defa Louis Pasteur ve Robert Koch, her enfeksiyon hastalığından sorumlu bir etkeninin olduğu fikrini ortaya atmışlardır. Böylece sonraki yıllarda enfeksiyon hastalıklarının etkenlerini saptamaya yönelik tanı yöntemleri geliştirilerek enfeksiyon hastalıklarına yol açan mikroorganizmalar tanımlanmaya başlanmıştır.

Günümüzde enfeksiyon hastalıklarının tanısında kullanılan yeni testler ve yöntemlerin geliştirilme süreçleri hızla devam etmektedir. Son yıllarda sıkça kullanılmaya başlanan moleküler yöntemler, pahalı ve ileri teknolojiye gereksinim göstermesi gibi dezavantajlara sahip olmasına karşın gerekli olduğu durumlarda tanı ve tedaviyi takip etmekte çok yararlı olan testlerdir.

Enfeksiyon hastalıklarının tanısında rutin laboratuar incelemelerini, özgül laboratuar testlerinden ayırmak mümkün değildir. Bunlar birbirlerini tamamlayan testlerdir. Zira konak dokuya yerleşerek herhangi bir semptom oluşturmaksızın ya da subklinik belirtiler oluşturarak bir mikroorganizmanın o dokuda çoğalmasının (enfeksiyon), konak dokuda çeşitli belirti ve bulgulara yol açmasından (enfeksiyon hastalığı) farklı tarafları bulunmaktadır. Böyle bir durumda enfeksiyon hastalığı söz konusu olduğunda konak dokudaki hasarlanma fizyolojik değişikliklere yol açacak ve sonuçta rutin laboratuar testlerinde de değişiklikler oluşacaktır.

Enfeksiyon hastalıklarının tanısında kullanılan testleri rutin laboratuar incelemeleri ve özgül laboratuar incelemeleri olmak üzere iki ana başlık altında incelemek mümkündür.

1.      Enfeksiyon Hastalıklarının Tanısında Kullanılan Rutin Laboratuar İncelemeleri ve Normal Değerleri

Diğer;

Protein Elektroforezi

P-A Akciğer Grafisi

2.      Enfeksiyon Hastalıklarının Tanısında Özgül Laboratuar İncelemeleri

Enfeksiyon hastalıkları tanısında etken mikroorganizmanın kendisinin, mikroorganizmaya ilişkin antijenik yapılarının ya da konak dokuda mikroorganizmaya karşı oluşmuş antikorların saptanması özgül tanıyı oluşturmaktadır.

a.      Mikroskobik İnceleme

Enfeksiyon alanından alınan örnekten etkenin saptanmasında en basit ve en ucuz yolu örneğin boyalı preparatının mikroskobik incelemesi oluşturmaktadır. Bu yöntemin bir diğer avantajı da tanının kısa sürede konulmasıdır. (Kan, beyin omurilik sıvısı, plevra sıvısı, periton sıvısı, eklem sıvısı, orta akım idrar, nitelikli balgam vb. Gram boyalı preparatta etken mikroorganizmanın görülmesi). Buna karşın boğaz sürüntüsü, dışkı ve yara yeri sürüntüsünden boyalı preparat incelemesi yapılmaz. Çünkü burada flora bakterilerini etken mikroorganizmadan ayırt etmek mümkün değildir.

Basit mikroskopta boyalı preparat incelemesi ile bakteri, mantar ve parazitlere ilişkin hücre yapıları saptanabilirken virüsler çok küçük mikroorganizmalar olduklarından ancak elektron mikroskobu ile saptanabilirler.

Gram boya ile; Gram olumlu ile olumsuz bakteri ayırımı, kok ya da çomak ayırımı yapılır. Ayrıca maya türü mantarlar ile Nocardia’lar da boyanır. Ancak filamantöz mantarlar zayıf boyanırlar.

Akridin oranj boya; Gram boyası ile boyanması zor mikroorganizmalar için kullanılır. Özellikle kan kültürlerinden Helicobacter, Campylobacter ve anaerob bakterilerin saptanmasında yararlıdır. Bu yöntemde floresan mikroskopa ihtiyaç vardır.

Mikobakteri boyaları (Ziehl-Neelsen ve Kinyoun); Karbolfuksin içeren boyalardır. Auramine ve Rhodamine boyaları ise hücre duvar mikolik asidine bağlanan florokrom boyalardır ve daha duyarlıdırlar.

Nokardiyal boyalar; Modifiya asid-fast boyalar olarak adlandırılırlar. Bunlarda dekolarizasyon süresi daha kısadır. Bu boyalar Cryptosporidium, Cyclospora ve Isospora gibi parazitler için de kullanılır.

Calcofluor beyazı boyası; Boya selüloz ve kitine bağlanır. Mantarları boyamada kullanılır. Maya ve küfler parlak floresans verirler. Ancak floresan mikroskopa ihtiyaç vardır.

Floresan antikor (FA) boyası; Araştırılan organizmalara karşı monoklonal / poliklonal antikorlar kullanılarak yapılan florokrom boyalardır. Direkt ve İndirekt olarak ayrılır. Direkt floresan antikor (DFA) yönteminde araştırılan organizmanın antijenik yapısıdır. Buna göre DFA ile Legionella, B.pertussis, Chlamidia, P.carinii tanısı konulabilmektedir.

P.carinii tanısında Giemsa, toluidin O mavisi ve Calcofluor beyazı boyalı preparatların incelenmesinden de yararlanılır.

Giemza boyası; Lökosit formül, eritrosit ve trombositleri değerlendirmede kullanılır. Sıtma tanısı periferik yaymanın Giemza boyalı incelemesi ile konmaktadır.

b.      Kültür

Enfeksiyon hastalıklarının tanısında kültür bir diğer özgül tanı yöntemidir. Uygun hastalık örneklerinden uygun besiyerlerine ekim yapıldıktan sonra belli bir enkübasyon süresi sonunda mikroorganizma üremesi yalnızca tanı açısından değil, aynı zamanda antimikrobiyal duyarlılığı belirlemek için de kullanılır. Ancak burada da enfeksiyon hastalığı düşünülen bölgede olası enfeksiyon etkenlerini bilmek ve ona göre ekim yapılacak besiyerini saptamak önemlidir. İzolasyon için kullanılacak besiyerleri; örneğin alındığı yere, alındığı örnekte etken olması beklenen mikroorganizma türüne ve mikroskobik inceleme sonuçlarına göre seçilir. Besiyerinde üreyen mikroorganizmaların idantifikasyonları için pasajlar ile saf kültürlerin elde edilmesi gereklidir. Saf olarak üreyen kolonilerden gerek biyokimyasal özelliklerine, gerekse sahip oldukları enzimlerin saptanmasına göre bakteriler idantifiye edilirler.

Bakteriler, mantarlar, virüsler, parazitler kendileri için uygun besiyerine ekimleri yapıldığında ürerler. Burada en hassas nokta antimikrobiyal tedavi altında olan bir hastada kültürde üremenin olmayacağının bilinmesidir. Bu açıdan kültür için alınacak örnekler mutlaka antimikrobiyal tedavi öncesinde alınmalıdır.

Kanlı agarda; pekçok bakteri, mantar ve bazı mikobakteriler üreyebilir. Haemophylus, Legionella ve Francisella ise üreyemez. Alfa ile beta hemoliz kanlı agarda ayırt edilir.

Çikolata agar; Kanlı agarda üreyemeyen Haemophylus ve Neisseria’ların üremesine olanak sağlayan besiyeridir.

Mac Conkey/EMB; Gram olumluların üremesini engeller. Laktoz (+) ile laktoz (-)’leri ayırdeder.

Sıvı besiyeri (beyin kalp infüzyon agar, tiyoglikolat); hemen her tür mikroorganizmanın üremesini kolaylaştırır ve hızlandırır.

c.      Serolojik İncelemeler

İndirekt serolojik yöntemler bazı bakteri, mantar, virüs ve parazitlerin tanısında kullanılabilmektedir. Bu yöntem ile mikroorganizmanın kendisine karşı oluşturduğu IgM, IgG ya da her iki antikor saptanabilmektedir.

Presipitin tepkimeleri, aglütinasyon testleri, nötralizasyon testleri, kompleman birleşmesi testleri, enzyme-linked immunoassay (ELISA, EIA) gibi yöntemler bu amaç için kullanılmaktadırlar.

Lateks aglütinasyon testi; özellikle BOS’ta bakteri ve mantar antijenlerin saptanmasında kullanılır (Grup B streptokok, H.influenzae tip b, S.pneumoniae, N.meningitidis, C.neoformans, C.difficile). Ayrıca bruselloz hızlı tanısında (Rose-Bengal) ve boğazda A grubu beta hemolitik streptokok tanısında da lateks aglütinasyon testinden yararlanılır. Bu tür testlerin avantajı kısa süre içerisinde sonuç vermesidir. Özgüllüğü yüksek olmasına karşın duyarlılığı düşük testlerdir. Bunun anlamı; test pozitifliği tanı için anlamlı iken negatifliği durumunda mutlaka kültür sonucu ile birlikte değerlendirilmelidir. Çünkü alınan vücut sıvısı örneğinde az miktarda mikroorganizma antijeni olduğunda test yalancı negatiflik ile sonuçlanabilmektedir.

Tüp aglütinasyon testi; Bruselloz tanısında (standart-Wright), tifo-paratifo tanısında (Grup aglütinasyon), enfeksiyöz mononükleozda heterofil antijenlere karşı antikorların araştırılmasında (Paul Bunnel) kullanılmaktadır. Tüp aglütinasyon testinde tek bir serum örneğinde hastalık tanısı; hastalığa ilişkin klinik bulgular eşliğinde ancak antikor titrelerinin belirli düzeyin üzerinde olduğu koşullarda mümkündür. Buna karşın antikor titresinin belirli seviyelerin altında olduğu durumlarda ise bir hafta – 10 gün sonra tanı koymak için ikinci bir serum örneği ile değerlendirmeye ihtiyaç vardır. Alınan ikinci serum örneğinde ilk elde edilen titreden 4 (dört) kat artış var ise (serokonversiyon) klinik bulgular eşliğinde hastalığın tanısını koydurur.  

Enzim immune assay (EIA) yöntemi; Bakteriyel antijenler; Grup A streptokok (S.pyogenes), L.pneumophila serotip 1; Bakteriyel toksinler; C.difficile, Entero invaziv E. coli (shiga benzeri toksinler); Viral antijenler; Adenovirus 40/41, HSV, Influenza A, RSV, Rotavirus; Fungal antijenler; C.neoformans; Paraziter antijenler; G.lamblia, Cryptosporidium parvum, E.dispar/ E.histolytica; Klamidyal antijenler; C.trachomatis tanısında kullanılmaktadır.

ELISA yöntemi; Viral hepatit A, B, C, D, E tanısında hem antikor hem de antijenleri saptamada ayrıca HIV enfeksiyonunun tanısında kullanılmaktadır.

Moleküler temelli yöntemler

Bu yöntemle vücut sıvılarından etken mikroorganizmaların nükleik asitleri saptanabilmektedir. Özellikle zor ve güç üreyen Legionella spp., Bartonella spp., Mycobacterium spp., Borrelia burgdorferi tanısında kullanılmaktadır.

Bu yöntemlerin bazı dezavantajları bulunmaktadır. Bunlar; pahalı yöntemler olması, ileri teknolojiye gereksinim duyulması olarak sıralanabilir. Ayrıca bu testler ile sonuçların negatif bulunduğu durumlarda bunun yalancı negatiflik olabileceği göz önünde bulundurulmalı ve kültür sonucu ile kesin yargıya varılmalıdır.

Viral Enfeksiyonların Tanısı

1.      Sitoloji : Viral enfeksiyonların tanısında en temel yöntemlerden birisidir. Karakteristik viral inklüzyon cisimciklerinin alınan örnekte gösterilmesi ile tanı konur. Ancak bu yöntem ile sınırlı sayıdaki virüs (herpes simplex virus, varicella-zoster virus, cytomegalovirus, human papillomavirus ve adenovirüsler) tanımlanabilmektedir. Ayrıca kuduz’da beyin dokuda Negri cisimcikleri saptanabilir.

2.      Kültür : Doku kültürü, embryonlu yumurta ya da deney hayvanlarında virüslerin saptanması tanıda altın standardı oluşturmaktadır. Hücre kültürlerinde bazı virüslerin üremeleri oluşturdukları sitopatik etki ile saptanır. Bu etki; hücre morfolojisinde değişiklik, hücrede lizis, vakuolasyon, sinsitya oluşumu ve inklüzyon cisimciklerinin varlığı ile karakterizedir. Bazı virüsler ise sitopatik etki oluşturmazlar. Böyle durumlarda; eritrosit hemadsorbsiyon (paramikzovirüs ve mumps virus) ya da interferans (rubella ile daha önceden enfekte hücrelerde picornavirus çoğalmaz) ile tanımlamaya gidilir.

3.      Viral Antijenlerin Saptanması : Virüs ile enfekte doku ya da hücre kültürleri indirekt floresans (IF) ya da Enzym Immun Assay (EIA) yöntemi ilesaptanabilir. Direkt IF ile RSV, Influenza virus, VZV, HSV ve CMV saptanabilmektedir. Yine viral antijenlerin saptanmasında enzym-linked immunosorbent assay (ELISA) yönteminden de yararlanılmaktadır.

4.      Antikorların Saptanması : Bazı virüsleri (HIV, HAV ve HBV, coronavirus, EBV, measles virus, rubella virus) hücre kültürlerinde saptamak kolay olmamaktadır. Böyle durumlarda serolojik testler ile kolayca tanıya gidilebilmektedir.