Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Ana sayfa Öğretim Üyeleri Emekli öğretim üyeleri Asistanlar ve asistan eğitimi Uzmanlığını AD'mızdan alanlar Hemşireler Seminer programı Öğrenci ders programı Öğrenci ders notları Seminer arşivi Laboratuvarlar ve Kliniğimiz İstatistikler AD tarihi AD tarafından yapılan yayınlar Tedavi rehberleri İletişim Fotoalbüm Linkler

GASTROENTEROKOLİTLER

Prof. Dr. Çağrı BÜKE

İSHAL TANIMI, SIVI ELEKTROLİT REABSORBSİYONU

İshal; gerek günlük alışılmış dışkılama sayısında artış, gerek dışkı miktarında artış ve gerekse içerdiği sıvı miktarındaki artış olarak tanımlanmaktadır. İshal enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan çok çeşitli nedenlerle meydana gelebilen bir semptomdur. Hastalık semptomu olarak ishal, barsak enfeksiyonlarında görülebilir. Günde iki litresi içilen sıvı gıdalarla, yedi litresi ise tükürük, mide, safra, pankreas vb. salgılar ile olmak üzere dokuz litre sıvı barsaklar ile temas etmektedir. Barsaklarda iki yönlü sekresyon ve yeniden absorbsiyon sonucu günlük temas eden sıvı miktarı 50 litreye kadar ulaşabilmektedir. Barsaklar ile temas eden dokuz litre sıvının sekiz litresi jejenum ve ileumdan geriye emilmektedir. Geriye kalan bir litre sıvı kalın barsaklara ulaşmaktadır. Bu bir litre sıvının 800 mililitresi emilirken geriye kalan 200 mililitresi dışkının günlük normal sıvı miktarını oluşturmak üzere atılmaktadır.

BESİN ZEHİRLENMESİNE YOL AÇAN ETKENLER, ENKÜBASYON SÜRELERİ VE BESİN MADDELERİ İLE İLİŞKİLERİ

ENFLAMATUVAR İSHALİN ÖZELLİKLERİ

Mekanizma:                          Enflamatuvar (invazyon, sitotoksin)

Tutulum yeri:                        Kolon

Oluşan hastalık:                   Dizanteri sendromu

Dışkı incelemesi:                 Dışkıda polimorfonükleer lökositler bulunmaktadır

                                               Laktoferrin miktarı artmıştır

Etken mikroorganizmalar:  Shigella türleri

                                               E.coli (EIEC, EHEC)

                                               Salmonella enteritidis

                                               Vibrio parahaemolyticus

                                               Clostridium difficile

                                               Campylobacter jejuni

                                               Entemoeba histolytica

NON ENFLAMATUVAR İSHAL ÖZELLİKLERİ

Mekanizma:                          Nonenflamatuvar (enterotoksin ya da yüzeyel invazyon)

Tutulum yeri:                        Proksimal ince barsak

Oluşan hastalık:                   Sulu ishal

Dışkı incelemesi:                 Dışkıda lökositler bulunmaz

                                               Laktoferrin miktarı hafif artmıştır ya da yoktur

Etken mikroorganizmalar:  Vibrio cholerae

                                               E.coli (ETEC, LT, ST)

                                               Clostridium perfringens

                                               Bacillus cereus

                                               Staphylococcus aureus

                                               Giardia lamblia

                                               Rotavirus

                                               Norwalk-benzeri virüsler

                                               Cryptosporidium parvum

                                               E.coli (EPEC, EaggEC)

                                               Microsporidia

                                               Cyclospora cayetanensis

İSHAL YAKINMASI İLE BAŞVURAN HASTANIN SORGULANMASI

Ateş, bulantı, kusma, akut gelişen ishali olan bir hastada öncelikle infeksiyöz ishal akla gelir. İnfeksiyöz ishallerde etken mikroorganizmanın saptanması, hastalığın seyri alınacak önlemler ve sağaltım açısından önemlidir. Bunu da iyi bir sorgulama ile elde etmek mümkündür. Hastanın; yaşı, cinsiyeti, mesleği, oturduğu yerin adresi gibi genel bilgilerden sonra aşağıdaki sorgulamalar yapılır:

1.      Yediği içtiği besin maddeleri: Özellikle bazı besin maddeleri belirli besin zehirlenmesine yol açan etkenler ile daha ilişkili olabilmektedir. Bu birliktelik bu dersin ikinci öğrenme hedefi içerisinde sunulmuştur.

2.      Enkübasyon süresi: Herhangi bir bakterinin yiyecek ve içecek üzerinde çoğalması sırasında açığa çıkan toksinin hazır alınması ile (S.aureus, B.cereus ve C.perfringens besin zehirlenmelerinde olduğu gibi) hastalık oluştuğunda enkübasyon süresi kısa iken alınan bakterinin barsakta çoğalıp oluşturduğu toksinler ile (V.cholera ve ETEC besin zehirlenmelerinde olduğu gibi) ya da barsak duvarına invazyon yaparak (Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC, Yersinia, V.parahaemolyticus) ortaya çıkan ishal tablolarında enkübasyon süreleri 16 saatten uzundur.

3.      Hastalık süresi: Mikroorganizmalara bağlı gelişen ishallerde antimikrobiyal sağaltım uygulanmayan olgularda hastalık süresi genellikle 10 gündür. E. histolytica, Giardia’ya bağlı ishallerde, bağışık yetmezlikli olgularda kriptosporidium ile ilişkili ishal, HIV’e bağlı ishal, kolitis ülseroza, Crohn hastalığında ve kolorektal karsinomda ishalin süresi 10 günden daha uzun sürmektedir.

4.      Ateş: Esas olarak barsak duvarına invazyon yapan bakterilerin oluşturduğu ishallerde görülür. Buna karşın viral (çocuklarda rotavirus hariç), enterotoksijenik bakteriyel ishaller ve paraziter ishallerd ateş görülmez.

5.      Antibiyotik kullanımı: Geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanılması kandidalara bağlı ishal tablosuna yol açabilir. Ayrıca klindamisin, linkomisin başta olmak üzere ampisilin, gentamisin, tobramisin, penisilin, kloramfenikol, tetrasiklin ve hatta metronidazol C.difficile’nin etken olduğu kolite yol açabilir. Bu nedenle ishali olan bir hastanın son altı hafta içerisinde kullandığı bir antibiyotik olup olmadığı öğrenilmelidir.

6.      Yolculuk: Etken genellikle enterotoksijenik E.coli’dir. Ancak salmonella, şigella, giardia, entemoeba gibi diğer mikroorganizmalar ile de yolculuk ishali ortaya çıkabilir.

7.       Bağışık yetmezlik: Bağışık yetmezliği olan hastalarda sayılan ishal etkenleri dışında bazı mikroorganizmalar da ishale yol açabilmekteler. Böyle hastalarda rotavirus dışında, CMV, HSV, Coxsackie virus, Mycobacterium avium complex, giardia, entemoeba, isospora ve kriptosporidyum etkenler olarak karşımıza çıkabilmektedir.

8.      Karın ağrısı: Birçok enfeksiyöz ishal sırasında görülen bir semptom olmakla birlikte özellikle kolonun tutulduğu durumlarda kramp tarzında karın ağrıları ve tenesmus belirgindir. Basilli dizanteri, amipli dizanteri salmonella ve kampylobakter enterokolitinde bu semptomlar belirgindir. Y.enterocolitica oluşturduğu mezenter lenfadenit ve terminal ileit ile apandisiti taklit eder.

9.      Dışkının makroskopik özellikleri: İshalin bol miktarda sulu kıvamda olması, dışkıda kan ve müküs görülmemesi non enflamatuvar ishali akla getirmelidir. Böyle ishaller S.aureus, B.cereus ve C.perfringens’in besin maddeleri üzerinde oluşturdukları toksinlerin alınması ile, V.cholera, ETEC gibi bakterilerin besin maddeleri ile alındıktan sonra barsakta oluşturdukları toksinleri ile, virüslerin oluşturduğu ishallerde ve giardia gibi bazı parazitlerin oluşturduğu ishallerde görülür.

İshalin daha az olduğu, yumuşak kıvamda ve kan ile müküsün bulunduğu dışkılama enflamatuvar ishallerde görülmektedir. Böyle dizanteri ishali Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC, Yersinia, V.parahaemolyticus, E.histolytica ile oluşmaktadır

10.   İshale eşlik eden yakınmalar: Yersinia, salmonella, şigella ve kampilobakter’e bağlı enfeksiyöz ishallerde reaktif artrit gelişebilir. Yersinia eritema nodozuma da yol açabilir.

İSHALLİ OLGULARDA DEHİDRATASYON DERECELERİ VE KLİNİK YANSIMALARI

Dehidratasyon derecesi kanın osmololitesi ölçülerek hesaplanabildiği gibi başlangıçtaki vücut ağırlığı bilindiği durumlarda vücut ağırlığının kaybı hesaplanarak ta derecelendirilebilinir. Buna göre vücut ağırlığının %2-5’i kaybolduğunda hafif dehidratasyon, vücut ağırlığının %5-10’u kaybolduğunda orta derecede dehidratasyon ve %10’undan fazla kayıplarda ağır dehidratasyondan söz edilir. Hipovolemi belirtileri doku perfüzyonunun yerel olarak azalması ile ilişkilidir. Semptomlar bazen belirsiz olabilir. Hipovolemiye sıklıkla vazokonstriksiyon eşlik ettiğinden deri soğuk ve nemlidir. Tipik olarak tükrük ve diğer müköz membran salgısı, terleme ve deri turgoru azalmıştır. Hipovolemi sonucu artan anjiotensin ll ve ADH düzeyleri susuzluk hissini uyarır. Dehidratasyon derecelerine göre hafif dehidratasyonda iştahsızlık, susuzluk hissi, müköz membran salgılarında (ter, tükrük vb) ve deri turgor tonüsünde azalma, ortostatik hipotansiyon görülürken orta derecede dehidratasyonda bunlara ek olarak baş dönmesi, senkop, hipotansiyon, kas krampları ve ileri dehidratasyonda stupor, koma, taşikardi, oligüri ve hatta anüri saptanır.

MİKROORGANİZMA DIŞI NEDENLERE BAĞLI GELİŞEN ÜÇ FARKLI İSHAL NEDENİ

1.Enfeksiyöz olmayan barsak hastalıklar (kolitis ülseroza, Chron hst)

2.kolorektal karsinom

3.sistemik bazı hastalıklar (hipertiroidi, diyabetes mellitus vb.)

İSHALLİ OLGULARDA SIVI ELEKTROLİT REPLASMANI

İshalli olgularda tedavinin aslını sıvı ve elektrolitlerin yerine konması oluşturmaktadır. Gerektiği durumlarda antimikrobiyal sağaltım da hastalık süresinin kısalması ve hastalıktan iyileşenlerde portörlük oranını en aza indirmek açısından önemlidir.

Kusması olmayan, bilinci açık, hafif dehidratasyonlu ve gözetim altında orta derecede dehidratasyonlu olgularda sıvı elektrolit replasmanında tercih edilecek yol ağız yolu olmalıdır. Bu amaç için olgulara içebildiği her tür sıvı içecek önerilebileceği gibi dengeli oral rehidratasyon sıvıları da bu amaç için kullanılabilir. Şeker-tuz solüsyonu adı verilen bu tür solüsyonların içerisinde 3.5 g sodyum klorür, 3.5 g sodyum bikarbonat, 1 g potasyum klorür ve 20 g glikoz içerirler.

Aşırı bulantı kusma ve ishali olan, şoka girme eğiliminde olan ve vücut ağırlığının %10’undan fazla veya 24 saatte 100 ml/kg sıvı kaybetmiş hastalara intravenöz yoldan sıvı vermek gerekir. Bu amaç için tercih edilecek ilk solüsyon %5 dekstrozlu ringer laktat solüsyonu ya da serum fizyolojiktir. Sıvı kayba göre hesaplanarak replase edilir. Mümkün ise plazma özgül ağırlığının (normalde 1.025) her 0.001 yükselişi için kilo başına 4 ml sıvı verilerek replasman tamamlanır.

ENFLAMATUVAR İSHAL ETKENLERİ VE GENEL ÖZELLİKLERİ

ŞİGELLOZ: Shigella cinsindeki bakteriler tarafından oluşturulan, kanlı müküslü ishal, kramp tarzında karın ağrıları ve tenesmus ile kendini gösteren akut bir enterite yol açar. Oluşturdukları hastalık tablosuna basilli dizanteri denir. Shigella cinsindeki bakteriler antijenik yapı ve fermantasyon özelliklerine gore A-D arasında dört gruba ayrılmışlardır. Grup A: S.dysenteriae, grup B: S.flexneri, grup C: S.boydii ve grup D: S.sonnei’dir. Şigellaların virülansında en önemli rolü invazyon yapma yeteneği oynamaktadır. Bu yetenekleri sayesinde memeli hücresine penetre olup hücre içerisinde yaşama, çoğalma özelliği gösterirler. İnvazyon yeteneği kobayın konjunktiva kesesine bakteri kültür süspansiyonu inoküle edildikten 24-48 saat sonra keratokonjunktivit oluşturması ile değerlendirilir. Bu teste Sereny testi denir. Ayrıca HeLa hücrelerinde invazyonlarının gösterilmesi ile de saptanır. Şigellaların virülansında rol oynayan ikinci önemli factor salgıladığı ekzotoksindir. S.dysenteriae 1’in salgıladığı toksin (Shiga toksin) fare ve tavşanlarda paralizilere yol açan bir nörotoksindir. Bu toksini salgılayan S.dysenteriae 1 ile oluşan enfeksiyonlar ağır seyretmektedir. Shiga toksine benzer toksin S.flexneri ve S.sonnei suşlarında da bulunmaktadır.

Şigella enfeksiyonları dünyanın her yerinde görülmektedir. S.sonnei endüstrileşmiş ülkelerde daha sık iken S.flexneri gelişmekte olan ülkelerde daha çok etken olarak görülmektedir. Şigelloz bir insan enfeksiyonudur ve insandan insana dışkı-ağız yolu ile bulaşır. Bulaştırmada hastalıklı ve taşıyıcı kişiler rol oynar. Hastalık oluşumu için gerekli olan doz 10² dir. Gelişmiş ülkelerde şigelloz daha çok doğrudan kişisel temas ile bulaşırken gelişmekte olan ülkelerde kontamine su ve gıdalar ile daha çok olmaktadır. Yaz aylarında yılın diğer aylarına gore daha çok görülmektedir. Bu dönemde besin maddelerine etkenin bulaşmasında mekanik taşıyıcıların rolünün de olduğu düşünülmektedir. Şigelloz en çok 6 ay- 10 yaş grubunda görülmektedir.

Şigellozun patogenizinde bakteriler once ince barsak lümeninde çoğalmakta ve kısa süreli sekretuvar ishale yol aötıktan sonra asıl olarak kolonda invazyon ve shiga benzeri toksinlerin etkisi ile dizanteri (Kanlı müküslü ishal, yüksek ateş, tenesmus, kramp tarzında karın ağrısı) sendromuna yol açmaktadır.

Enkübasyon süresi 2-5 gündür. Ateş, karın ağrısı, sulu dışkılamanın olduğu 1-2 günden sonra dışkı kanlı ve müküslü hal alır. Günde 10-20 bazan daha fazla sayıda sık ve miktarı az sayıda dışkılama olur. Kolondaki ülserler yüzeyel olduğundan dışkıdaki kan miktarı azdır. Enflamatuvar hücreler nedeniyle mucus şeffaflığını yitirmiştir. Şigellozlu hastanın fizik muayenesinde yaygın ya da sol alt kadranda belirgin abdominal hassasiyet ve barsak seslerinde artış saptanır.

Escherichia coli: Barsak patojeni E.coli kökenlerinde var olan ve bakteri adezyonunda rol oynayan tip l fimbriyaya ek olarak farklı E.coli kökenlerinde farklı adezinler ve virülans faktörleri vardır. İshale yol açan tüm E.coli kökenleri dışkı-ağız yolu ile bulaşırlar. Enterotoksijenik E.coli (ETEC), enteropatojenik E.coli (EPEC), enteroagregatif E.coli (EaggEC), enteroinvaziv E.coli (EIEC) ve enterohemorajik E.coli (EHEC) kökenlerinden EIEC ve EHEC ve nadiren EaggEC enflamatuvar ishal nedenlerindendirler.

EIEC Shigellalar ile birçok benzerlik gösterir. Plazmit üzerinde kodlanan virülans genleri ile invazyona neden olur. Enfeksiyon oluşabilmesi için 10⁸-10¹⁰ bakteriye ihtiyaç vardır. Oluşan tablo şigelloza çok benzer. 2-3 günlük enkübasyondan sonra ani başlayan ateş ve tipik dizanteri tablosu eşlik eder.

EHEC Gelişmiş ülkelerde kanlı ishal etkenidir. Bu kökenler kanlı ishal yanısıra hemolitik üremik sendrom (HÜS) ve trombotik trombositopenik purpura gibi ciddi komplikasyonlara da yol açmaları nedeniyle önem taşırlar. İnvazyona ve mukozada yangıya yol açmazlar. Verotoksin adı verilen toksin patogenezden sorumludur. Özellikle O157 ve O111 grupları özel epidemiyolojik önem taşırlar. Besin tüketimi ile ilişkili salgınlara yol aöabilirler ve özellikle hamburger gibi hazır yiyecek tüketimine bağlı salgınları bildirilmiştir.

EaggEC gelişmekte olan ülkelerdeki bebeklerde kanlı ve uzamış ishallere neden olurlar. Patogenezden toksin yapımı ve adherans sorumlu tutulmaktadır.

Campylobacter enfeksiyonları: İnsanda gerek ishal gerekse sistemik bakteriyel enfeksiyonların önemli nedenlerindendir. C.jejuni küçük ve büyük baş hayvanların, kedi, kopek ve kemiricilerin barsaklarında kommensal olarak bulunabilir. Enfekte hayvan etleri kesim sırasında bu mikroorganizma ile kontamine olur. Ticari olarak hazırlanan kümes hayvanlarının etleri genellikle kontaminedir. Enfekte hayvan çıkartılarının toprak ve suyu da kontamine etmesi sonucunda kontamine olmuş su ve besinler ile enfeksiyon alınır. Dezenfekte edilmemiş su ve pastörize olmamış süt tüketimi salgınlara neden olabilir. Kampilobakter ishalleri yıl boyunca görülmekle birlikte yaz ve erken sonbahar en çok görüldüğü mevsimdir. Her yaşta görülebilmekle beraber en sık olarak 10-29 yaşlarında daha çok görülür. Dünyada insidansı %1-14 olarak bildirilen bu enfeksiyon gelişmiş ülkelerde salmonella ve şigella enfeksiyonlarından 2 kat daha fazla sıklıkta görülebilmektedir.

Campylobacter türlerinin enfeksiyon oluşturabilmesi için vücuda giren bakteri sayısının 10⁵-10⁸ kadar olması gereklidir. Enterit patogenezinde invazyon oluşumu önemli olup jejenum, ileum ve kolon tutularak burada yaygın ödemli ve eksüdatif enterit ortaya çıkar. İnvazyona ek olarak C.jejuni’nin sitotoksine benzer bir toksin ve enterotoksin üreterek patogenezde rol oynadığı Kabul edilir. Bakterinin dışkı ile atılımı 2-3 hafta surer. Bazen bu süre 3 aya kadar uzayabilir. Ateş, başağrısı, miyalji ve halsizlik ile başlayan prodromun hemen ardından şekilsiz dışkılama, aşırı sulu ya da kanlı müküslü dışkılamaya kadar değişen dışkılama olabilir. Günlük dışkılama sayısı 8 veya daha fazla olabilir. Klinik tabloda karın ağrsısı da mevcuttur. Özellikle HLA-B27 doku antijeni olanlarda enfeksiyondan birkaç hafta sonra reaktif artrit. hepatit, interstisyel nefrit, HÜS ve IgA nefropatisi gibi komplikasyonlar gelişebilir.

Yersinia enterocolitica: Yersinia türlerine bağlı gelişen ishaller daha nadir görülmektedir. En çok Kuzey Avrupada görülmektedir. Doğal kaynak kemiriciler, domuz, koyun, sığır, kedi ve köpeklerdir. Hayvanlardan insanlara geöişinde en önemli yolun evcil köpekler olduğu düşünülmektedir. Özellikle Kuzey Avrupada iyi pişmemiş domuz eti en önemli geçiş yolunu oluşturmaktadır. Bakterinin 4 ⁰C de üreyebilmesi buzdolabındaki etlerin önemli enfeksiyon kaynağı olabilmelerine neden olmaktadır. Hastalık her yaş grubunda görülmekle birlikte en sık 1-4 yaşlarında ve daha çok kış aylarında görülmektedir. Serumun bakterisidal etkisine direnç, insane epitel hücresine invazyon bakterinin virülans faktörleridir. Enfeksiyon oluşumu için 10⁹ bakterinin ağız yolu ile alınması gereklidir. 4-7 günlük enkübasyondan sonra terminal ileumda ülseratif lezyonlar, Peyer plaklarında nekroz ve mezenter lenf düğümlerinde büyüme olur. Oluşan klinik tablonun diğer bakterilerinkinden farkı yoktur. Adolesan ve erişkinlerde genellikle kolit tarzında ve daha çok sağ alt kadran ağrısı ile birliktedir. Bu nedenle sıklıkla apandisit ile karışır.

Salmonella gastroenteriti: Kontamine gıdaların alınmasından 8-48 saat sonra genellikle bulantı, kusma ve başağrısı ile başlar. Kramp tarzında karın ağrısı ve ishal eşlik eder. Günde birkaç kez olan yumuşak kıvamlı dışkılamadan ağır su gibi koleraya benzer çok sayıda dışkılamaya ve dizanteriye benzer kanlı, müküslü ishal ortaya çıkabilir. İshal ortalama 3-7 günde geçer. Gastroenterite en sık yol açan etkenler S.enteritidis ve S.typhimurium dur. Bakteri insane kontamine gıda ve sular ile bulaşır. Hayvanlar insanlara bulaşta en önemli kaynak görevini görürler. Salmonellalar hemen her tür hayvandan izole edilmiş olmakla birlikte insane bulaştırmada en önemlilerinin başında kümes hayvanlarının ürünleri ve yumurtaları gelmektedir. Hastalık en çok yaz ve sonbahar mevsiminde ortaya çıkar. Bu enfeksiyonlar en sık 5 yaş altı çocuklarda ikinci sıklıkta 20-30 yaş grubunda görülmektedir. Bakteriler ağız yolu ile alındıktan sonra mide asidini aşabilenler ince barsağa gelip çoğalırlar. Barsak mukozasında penetrasyon yapıp harabiyete yol açarlar. Genellikle enfeksiyonun oluşması için 10⁵-10¹⁰ bakterinin alınması gerekmektedir. Hücresel bağışıklığın bozulduğu durumlarda (lösemi, lenfoma, HIV) veya retiküloendotelyal hücre fonksiyon bozukluklarında bakteriyemi ve invaziv hastalığa eğilim artmaktadır.

Vibrio parahaemolyticus: Japonyada sık görülür. Başlıca enfeksiyon kaynağı çiğ ya da iyi pişirilmemiş deniz ürünleridir. Enfeksiyon periyodu 12-24 saat olup bulantı, kusma, sulu diyare, bazen kanlı müküslü diyare, karın ağrısı ve ateş ile seyreder.

Clostridium difficile: Antibiyotiğe bağlı ishallerin %15-25’inden sorumludurlar. Bir kısmında psödomembranöz kolit gelişir. C.difficile sağlıklı kişilerin %0-3’ünde normal barsak florasında bulunur. C. difficile kolonizasyonu için hastanede özellikle yoğun bakım ünitesinde yatma ve antibiyotik kullanımı risk faktörüdür. Hastane ortamından ve personelin ellerinden bakterinin izole edilmesi hastanede geçişin çapraz enfeksiyon şeklinde olduğunu düşündürmektedir. Psödomembranöz enterokolite hemen her tür antibiyotik yol açmakla birlikte beta laktamlar ve klindamisin ilk sırada yer almaktadır. C.difficile psödomembranöz enterokolit gelişiminden toksin oluşumu sorumludur. C.difficile’nin ürettiği toksin A enterotoksin, toksin B ise sitotoksin olarak bilinir. Her iki toksin de hücre membranına bağlanıp hemoraji, nekroz ve enflamasyona neden olurlar.

Klinik olarak asemptomatik taşıyıcılıktan çok ağır kolite kadar değişen hastalık tablosu ortaya çıkabilir. Semptomatik olgularda enfeksiyon bulgularından altı hafta öncesine kadar gidebilen antibiyotik kullanımı öyküsü vardır. Antibiyotik kullanımından 4-9 gün sonra başlayan çok sulu veya mukoid, yeşil renkli, kötü kokulu ishal vardır. Dışkıda bazen kan olabilir, lökosit olguların %50’sinde mevcuttur.

Entamoeba histolytica: Bu etkenin yaptığı akut veya kronik hastalığa amipli dizanteri adı verilir. Kolon mukozasında invazyon sonucu kanlı ve müküslü ishale neden olurlar. Amipler barsaktan kan yolu ile organlara (karaciğer, akciğer ve beyin gibi) taşınarak burada amip apselerine neden olurlar. E.histolitica’nın insane vücudunda trofozoit, prekist, kist, metakist ve metakistik trofozoit şekilleri bulunur. Başlıca konak insandır. Dört nükleuslu kistlerin ağız yolu ile alınması enfeksiyonun bulaşmasında rol oynar. Kistler insandan insane doğrudan temas ile geçebileceği gibi insane dışkısı ile kirlenmiş gıda ve sular ile de dolaylı olarak bulaşabilir. Sinek ve hamamböcekleri mekanik taşıyıcı görevi yapabilirler. E.histolitica trofozoit formunun barsak lümeni formu ve doku formu olmak üzere iki türde gelişme şekli vardır. Trofozoitler in vitro olarak insane nötrofil, lenfosit ve monositleri eritme yeteneğindedirler. Nötrofillerin parçalanması sonucu içeriğin salınması doku hasarı yaparak kolon invazyonuna ve amip abse oluşumuna katkıda bulunmaktadır. Amipler çıkardıkları doku eritici enzimler aracılığı ile submukoza tabakasına geçmekte ve yanlara doğru yayılarak mukoza düzeyinde ağzı dar, submukozada ise geniş tabanlı (şişe şeklinde) tipik ülserler oluştururlar. Amip trofozoitlerinin kolon mukozasına tutunmasından sonra konak asemptomatik kalabilir veya parazit invaziv hastalığa yol açmak üzere kendiliğinden kolon mukozası ve epitel hücrelerine penetre olabilir. Klinik olarak asemptomatik enfeksiyon, invaziv olmayan semptomatik enfeksiyon, dizanteri, perforasyonlu fulminan kolit ve toksik megakolon tabloları görülebilir. Dünya nüfusunun %10’dan fazlasının E.histolitica ile enfekte olduğu sanılmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde oran %50’lere kadar çıkmaktadır. Yurdumuzda hastalığa daha çok Güneydoğu Anadolu bölgesinde rastlanmaktadır.

NON ENFLAMATUVAR İSHAL ETKENLERİ VE ÖZELLİKLERİ

S.aureus: Bir besin maddesinin üzerinde üreyen S.aureus’un saldığı ısıya dirençli toksinin besin ile birlikte alınmasından 1-6 saat içinde gelişen ve yine 24-48 saat sonra düzelen bulantı ve kusmanın ön planda olduğu ishalin eşlik ettiği bir tabloya yol açar. S.aureus’un A,B,C,D,E enterotoksinlerinden en sık sorumlu olan toksin A dır. Toksin abdominal visser ile temas sonucu vagus ve sempatik sinirler aracılığı ile kusma merkezini uyarır. S.aureus besin zehirlenmesinde özellikle proteinden zengin şeker veya tuz içeren besinler sorumludur. Bunlar arasında salam, kremalı yiyecekler, mayonezli patates salatası, dondurma sayılabilinir. Böyle durumlarda besinin görünümü ve kokusu normaldir.

B.cereus: Besin maddeleri üzerinde oluşturduğu iki ayrı toksinin alınması ile iki farklı klinik tabloya neden olur. 1. Emetik toksine bağlı olarak alındıktan 1-6 saat sonra bulantı ve kusmanın ön planda olduğu bir ishal ile seyreder. Toksin ısıya dirençlidir. Bu tablodan genellikle haşlanmış pirincin uygun koşullarda saklanmadan tüketilmesi sorumludur. 2. Diyareyik toksine bağlı olarak gelişen ve alındıktan 6-16 saat sonra sulu ishal ile karakterize bir tablo oluşturur. Toksin ısıya duyarlı olup hastalığın bulaşmasında sebzeler ve puding daha çok sorumlu tutulmaktadır.

C.perfringens: Yine hazır besin maddelerinde oluşmuş olan toksinlerin, besin maddelerinin yenmesinden 8-24 saat sonra gelişen non enflamatuvar ishal etkelerindendir. A tipinin oluşturduğu sulu ishal ve karın ağrısı 12-24 saat içerisinde kaybolur. Hastalıktan sorumlu tutulan gıdalar daha çok; etler, et suları vb. besinlerdir. Toksin A ısıya dayanıksız bir enterotoksindir ve en çok ileumda etki gösterir. (C.perfringens tip C toksini malnütrisyonlu olgularda nekrotizan enterokolite yol açabilmektedir)

ETEC: En sık akut bakteriyel ishal nedenlerindendir. Gelişmekte olan ülkelerdeki 2 yaş altı çocuklarda ağır seyirli ishale yol açar. ETEC’e bağlı ishaller genellikle turist ishali olarak ta tanımlanır. Bunların %11-72’sinden sorumludur. Oluşan hastalık tablosu tamamen toksin etkisine bağlıdır. Besin maddeleri ile bakteri alındıktan sonra ince barsakta oluşturdukları toksinler patogenezden sorumludur. Isıya duyarlı (labil toksin, LT) ve ısıya dirençli (stabil toksin, ST) olmak üzere iki toksin oluşturur. ETEC’in LT’I LT-l ve LT-ll olmak üzere iki türdür. LT-l kolera toksini gibi ince barsaktaki GM-l gangliyozit beta alt birimine bağlanarak hücre içindeki adenilat siklaz enzimini aktive eder ve böylece artan camp kript hücrelerinden sodium klorür abzorbsiyonunu engelleyerek sekretuvar nitelikte ishale yol açar. ST toksin ise cGMP’yi active ederek cAMP’de olduğu gibi benzer değişikliklere yol açar. ETEC’e bağlı ishaller ani gelişen sulu dışkılama şeklinde kendini gösterir. Bazen koleraya benzer ancak kramp tarzında ağrı ile seyreden klinik tabloya yol açar.

EPEC: Bebeklerde ve iki yaş altı çocuklarda ishalin önemli nedenidir. Gelişmekte olan ülkelerde özellikle hastane kreşlerinde salgınlara yol açmaktadır. EPEC kökenleri ile oluşan ishallerin patogenezinde toksin oluşumu söz konusu değildir. Enterositlere yapışma-bozma adı verilen bir mekanizma ile sıkı bir şekilde enterositlere tutunup absorbsiyonda rol oynayan mikrovillusların kaybına yol açarak nonenflamatuvar ishale neden olur. EPEC genelde yüzeyel tutunmakla birlikte ETEC’e gore daha invazivdir ve enflamatuvar yanıta neden olabilir. EPEC ishali 4 aylıktan küçük bebeklerde daha sıktır.

V.cholerae: Su ve besin maddeleri ile bulaşan ve kolera vibriyonlarının ince barsaklarda oluşturdukları enterotoksini ile oluşan kusma ve ishal ile karakterize bir hastalığa yol açar. Oluşturduğu kolera hastalığı çok eski çağlardan beri Hindistan da endemic bir hastalıktır. Bugün özellikle Güney Asya, Ortadoğu ve Afrika gibi ülkelerde endemiktir. Yıllar içerisinde değişik zamanlarda oluşturduğu pandemiler sırasında geniş kitlelerin ölümlerine neden olmuştur. Kolera bir insane enfeksiyonudur. İnsandan insane dışkı – ağız yolu ile bulaşır. İnsan dışkısı ile atılan kolera vibriyonlarının herhangi bir şekilde içme ve kullanma sularına, gıdalara bulaşması sonucu kontamine olan suların içilmesi, kullanılması veya gıdaların pişirilmeden yenmesi ile kolera basili sağlıklı ve duyarlı kişiye ağız yolu ile bulaşır. V.cholerae O somatik antijenine gore üç serotipe ayrılır. Klasik kolera vibriyonu ile El-Tor biyotipinin oluşturduğu hastalığın kliniği birbirinden farklı değildir. Ancak El-Tor enfeksiyonlarının belirtisiz seyretme olasılığı daha yüksektir. Hastalığın oluşabilmesi için 10⁹ bakterinin su ve gıdalarla alınması gerekmektedir. Mide asit engelini aşan bakteri barsakların ilk kısmının alkali ortamında çoğalmaya başlar. Burada müsinaz salgılayarak mukoza bariyerini aşar ve intestinal epitele adherens faktörü ile tutunur. Bakterinin oluşturduğu enterotoksin B kısmı ile ince barsak GM1 gangliozidlerine bağlanır. A1 kısmı sekretuvar hücrelerin içerisine girip adenilat siklaz enzimini active eder. Bunun sonucu cAMP artar. cAMP  artışı kript hücrelerinden lümene doğru sıvı ve elektrolit kaybına yol açar.

Enkübasyon süresi ortlama iki üç gündür. Klinik olarak asemptomatik enfeksiyon, kolera diyaresi, kolerin, kolera sikka, kolera gravis ve tifoid koleradan oluşur. Koleranın ilk belirtisi barsak hareketlerinde artma karında dolgunluk ve gurultu hissidir. Bunu yumuşak kıvamda bir dışkılama izler. Birkaç dışkılamadan sonra tipik pirinç suyu görünümünde ağrısız, kokusuz dışkılama olur. İshal günde 10-30 arasında olabilir. Kolera gravisli bir hastada gözler ve yanaklar içe çökük, dil ve dudaklar kuru, siyanotik, deri turgoru azalmış, eller çamaşırcı eli görünümünde buruşuktur. Nabız zayıf, kan basıncı düşüktür. Hastalar hızla rehidrate edilmezlerse oligüri, anüri, böbrek yetmezliği, metabolic asidoz ve hipovolemik şoktan kaybedilirler.

Viral Gastroenteritler: Gastroenterite  yol açan başlıca virüsler: Rota virus, Norwalk virus ve benzerleri, Enterik Adenovirüs, Astrovirüs, Calicivirüs, Coronavirüs, Parvovirüs, Pestivirüs, Bredavirüstür.

Rotavirüs enfeksiyonları gelişmekte olan ülkelerde ishale bağlı ölümlerin %10-20’sinden sorumludurlar. Rotavirüsler 6-24 aylık çocuklarda ishalin en sık nedenidirler. Su epidemileri şeklinde, dışkı-ağız yolu ile bulaşlar olabilmektedir. Aile içinde, kreş ve yuvalarda, hastanelerde bulaşma hızı yüksektir.

Norwalk virüsler her yaşta ortaya çıkabilir. Ancak büyük çocuk ve erişkinlerde daha sıktır. Enterik adenoviruslar viral gastroenterit nedenleri arasında ikinci sırayı alırlar. Daha çok çocukluk yaş grubunda görülürler.

Virüsler ince barsakların üst bölümlerinin epitel hücreleri içerisine girip çoğalırlar ve villusları yıkıma uğratırlar. Absorbsiyon yeteneğine sahip villusların kısalması, küntleşmesi sonucu sodium transportu bozulur. Buna ikincil olarak su emilimi azalır ve böylece sulu, nonenflamatuvar ishal ortaya çıkar.

Virüslere bağlı ishallerde kan ve mucus hemen hiç görülmez.

Giardia lamblia: Dünyanın her yerinde, özellikle küçük çocuklarda sıktır. Duodenum ve biliyer sisteme yerleşerek sindirim bozukluklarına neden olabilmektedir. Tropikal ve subtropikal bölgelerde daha sıktır. Dünyada %2-25 oranında görülmektedir. Giyardia parazit kaynağı, dışkıları ile kist saçan insanlardır. Bulaşma kistlerin kirli eller ile, besinler ile veya sular ile ağızdan alınması ile gerçekleşir. Enfeksiyon gelişimi için 1-10 kist yeterli olmaktadır. Kistten çıkan trofozoitler duodenum hücreleri üzerine emici diskleri ile yapışırlar. Bunun sonucunda intestinal absorbsiyon engellenerek yağ emilimi bozulmakta ve steatore oluşmaktadır. Giardiyaya bağlı ishallerde kan bulunmaz ancak yağlı çok pis kokulu ve köpüklüdür. Çocuklarda anemi ve büyüme geriliği görülebilir.

Cryptosporidium parvum: Özellikle ince barsakların aşağı kısımları olmak üzere barsak mikrovillüslarının dış yüzey membranının hemen altında intraselüler, ekstrasitoplazmik olarak yerleşirler. Bulaşma dışkı-ağız yoluyla hayvandan insana ve insandan insane olabilmektedir. Bulaşamada özellikle buzağıların dışkısı önemli rol oynar. Oluşan ishal tablosu kansız mukussuz olup sulu ishal ile karakterizedir. Özellikle az gelişmiş ülkelerde çocuklar, yaşlılar ve immün sistemi bozuk olan kişilerde hastalığa daha çok rastlanır.

MİKROORGANİZMALARA BAĞLI OLUŞAN GASTROENTERİTLERDE LABORATUVAR TANI

A.      BAKTERİYEL

B. VİRAL

C. PARAZİTER

MİKROORGANİZMALARA BAĞLI OLUŞAN GASTROENTERİTLERİN ANTİMİKROBİYAL SAĞALTIMI

İshalli olguların sağaltımında öncelikli olan kaybedilen sıvı ve elektrolitin yerine konulmasıdır. Bu kolera sağaltımının temelini oluşturmaktadır. Bakteriyel gastroenteritlerde antimikrobiyal sağaltım kültür sonucunun uzun süre alması nedeniyle dışkı mikroskopik sonucuna bakılarak ve ampirik uygulanır. 38.5⁰C ateşi olan, dışkıda lökosit, laktoferrin ya da eritrosit görülen akut ishalli olgularda ampirik antimikrobiyal sağaltım uyulanır. Etkene yönelik antimikrobiyal sağaltım ise; Shigella’ya bağlı dizanteride, C.difficile’e bağlı ishalde, Yersinia septisemisinde, şiddetli ya da kanlı turist ishalinde, Campylobacter dizanterisi ya da sepsisinde, Vibrio cholera’da etkilidir. EIEC, EPEC ile Campylobacter enteritinde antimikrobiyal sağaltım muhtemelen etkili iken EHEC, Salmonella enterokoliti, Yersinia enteriti ve paraziter gastroenteritlerde önerilmemektedir. Viral gastroenteritler genellikle sıvı ve elektrolit replasmanı ayarlandığında kısa sürede kendiliğinde düzelen tabloya yol açarlar. Antiviral sağaltım önerilmez. Bakteriyel gastroenteritlerin ampirik sağaltımda direnç oranları oldukça düşük olması nedeniyle ilk tercih edilecek ilaçlar kinolonlardır. Ekene yönelik sağaltımda duyarlılık sonuçlarına göre trimetoprim sulfametoksazol (TMP/SMX), amoksasilin, tetrasiklin, kloramfenikol ve kinolonlar kullanılabilir.

Etkene yönelik antimikrobiyal sağaltım önerileri tablo da özetlenmiştir.

Tablo . Mikroorganizmalara bağlı gelişen gastroenteritlerde etkene yönelik sağaltım

MİKROORGANİZMALARA BAĞLI OLUŞAN GASTROENTERİTLERDE LABORATUVAR İNCELEME

Dışkının alındığı kabın steril olmasına gerek yoktur, ancak temiz olmalı ve içerisinde sabun dezenfektan vb. bulunmamalıdır. Mümkün olduğunca bekletilmeden incelemeye alınır. Temiz bir lam üzerine bir damla serum fizyolojik damlatıldıktan sonra steril bir öze ile alınan dışkı serum fizyolojik ile ezilip süspansiyon haline getirildikten sonra üzerine temiz bir lamel kapatılır. Eğer dışkı kanlı ve müküslü ise örnek müküslü yerden alınır. Hazırlanan preparat ışık mikroskobunda 10x40 lık büyütmede incelenir. Bu incelemeye direct mikroskopik inceleme denir. Bu şekilde parazit yumurtaları, hareketli flajelli ve kirpikli protozoa ve kistlerini, mantar elemanlarını, eritrosit ve lökositleri ve ayrıca normal dışkıda görülen bakteri ve sindirilmemiş besin artıkları görülebilir. Preparat bir damla lügol solüsyonu ile hazırnarak ta incelenebilir. Böylece parazit yumurtaları ile protozoa kistleri daha iyi görülebilir. Metilen mavisi ile hazırlanan preparatta ise lökositler daha iyi görülür. Lam üzerine yayılıp kurutulduktan sonra Giemza ile boyanan preparatın incelemesinde hem protozoa trofozoitleri hem de lökositler görülebilir. Gram boyalı preparat C.jejuni gastroenteritis için bir ipucu olabilir. Lam lamel arasında karanlık alan mikroskobunda incelenen dışkı örneğinde çok hızlı hareket eden vibrioların görülmesi kolera için fikir oluşturması açısından önemlidir. Özgül antiserumlar ile hareketin durması kolerayı destekler.

Dışkı direkt incelemesinde lökosit varlığında EIEC, shigella, salmonella, yersinia, campylobacter, V.parahaemolyticus, E.histolytica, C.difficile’yi ve ayrıca ülseratif kolit, Crohn hastalığı ile kolorektal karsinomu akla getirirken; viral gastroenteritler, paraziter ishaller (amipli dizanteri etkeni hariç), enterotoksijenik bakteriyel ishallerde lökosit yoktur.

Dışkı kültürü hemen vakit geçirilmeden yapılmalı ve uygun besiyerlerine ekimler yapılıp üreyen kolonilerden biyokimyasal incelemeler yapılarak identifikasyon tamamlanmalıdır.

Enfeksiyöz ishallerde serolojik tanının fazla yeri yoktur.Salmonella Vi antikor araştırılması, rotavirus tanısında ELISA, FAT ve C.difficile toksin B’nin lateks aglütinasyonu ile araştırılması serolojik tanıya örnektir.